王某与T保险公司人身保险合同纠纷案

【案情简介】
王某系A机械公司员工，从事机械设备销售工作。A机械公司为王某等员工在T保险公司投保团体意外伤害保险。
2017年1月9日，王某在施工场地被挖掘机钢斗挤压受伤，经山东某鉴定中心鉴定，王某评定为伤残八级。王某出险后向T保险公司提出理赔申请，T保险公司安排公估人员对该起保险事故进行调查。公估人员调查后认定王某受伤时的职业为维修搅拌机设备。T保险公司认为王某投保时告知的职业为事业单位人员（司机或维修人员），属于三类职业，但是事故发生时王某的职业为维修搅拌机设备（此类职业为四类职业），王某存在高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保的情况，按照保单中的特别约定条款，此种情况T保险公司不予赔付。
王某委托我所律师向法院提起诉讼主张保险金，一审法院判决驳回王某的诉讼请求，二审法院改判T保险公司向王某支付保险金127000元。
代理意见
审判长、审判员：
上诉人王某与被上诉人T保险公司人身保险合同纠纷二审一案，山东博翰源律师事务所接受上诉人王某的委托，指派我所律师袁玉金、董玉堂担任王某的诉讼代理人参加本案诉讼活动，现我方结合本案事实和相关法律规定发表如下代理意见，以供参考：
一、本案中投保人A机械有限公司为上诉人王某投保时并不存在不诚信的行为，本案也不存在高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保的情况。原审判决认定投保人投保时存在隐瞒上诉人相关情况的行为是不诚信的行为，扰乱了保险行业的正常秩序，不应当受到法律的保护和支持，属于认定事实错误。
1.投保人A机械有限公司为上诉人王某投保时并不存在不诚信的行为。
（1）投保人在为上诉人王某进行网上投保时，被上诉人投保网页中提供的职业查询工具无法查到机械设备销售人员这一职业。且被上诉人在合同成立后提供的职业类别分类表中包含销售的职业包括体育用品及器材销售、IT业销售人员、化学品销售商（非危险品）、燃气矿物油销售人员（液化瓦斯零售店）、金融（销售及）外务员、租赁销售人员、度地房屋买卖介绍人、销售工程师，其中既没有概括性的“销售人员”这一选项选择，也没有符合上诉人职业的分项选择。所以投保人无法按照上诉人的真实职业为上诉人进行投保。
（2）如被上诉人所述，被上诉人通过审查投保人提交的信息来确定是否承保、如何确定保费。被上诉人在核保时，看到A机械公司的企业信息后必然知道投保人A机械公司并非事业单位，王某的职业类别也不可能是事业单位职员（司机或维修人员），被上诉人却同意承保，被上诉人明显对此存在过错。在这种情况下，原审判决认定投保人隐瞒了上诉人职业情况是一种不诚信的行为明显系认定事实错误。
（3）被上诉人的职业类别分类表由被上诉人单方制作而成，内容复杂难懂。被上诉人在投保人投保时也未将职业类别分类表提供给投保人，更未就职业类别分类表对投保人进行过提示说明和指导，而是在保险合同成立后，连同保险合同条款一起发送给投保人，投保人在投保时并不理解职业类别分类表的含义。现被上诉人依据职业类别条款拒绝向上诉人给付保险金，违背了诚实信用原则。
2.本案不存在高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保的情况。
（1）最清楚王某职业信息的只能是王某本人以及作为用人单位的A机械有限公司。上诉人王某及A机械有限公司在原告申请理赔的过程中自始至终都在主张王某从事的是销售岗位。且上诉人在一审庭审过程中已经向原审法院提交了由A机械有限公司出具的证明上诉人的职业一直为销售人员的证明材料。
（2）作为混凝土搅拌设备的销售人员，不仅需要对所销售的设备性能、规格等基本信息有所了解，还需要懂得基本的设备检查、安装流程，甚至需要常常去工地现场协助买方进行安装、调度。上诉人王某在事故发生时，仅仅是在工地现场在他人安装设备时顺手帮忙，原审判决以此否定上诉人销售人员的职业并将上诉人王某的职业类别认定为四类属于认定事实错误。
（3）B集团第二工程有限公司C项目经理部出具的证明以及其与A机械有限公司签订的《水泥罐制作安装合同》可以证明C项目经理部于2017年1月采购A机械有限公司20台水泥罐，上诉人王某代表A机械有限公司与C项目经理部商谈采购具体事项包括数量、价款、供货方式等。投保人A机械有限公司按照合同约定指派上诉人王某负责现场安装，调度，以及采购相应配套的材料，因工期较紧，王某在施工现场帮忙时意外受伤。
二、电子保单中记载的特别约定条款第1条及相应的免赔内容属于被上诉人单方制定的条款，对投保人、被保险人不产生效力。电子保单中记载的特别约定条款第7条属于无效条款，对投保人、被保险人不产生效力。
1.特别约定条款第1条规定投保人须严格按照T保险公司人身意外伤害保险职业分类表的人员职业级别分类进行投保，低分类职业级别人员可按照高分类职业级别人员投保，高分类职业级别人员不可按照低分类职业级别人员投保，如果高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保，保险公司不承担保险责任。免赔/赔付比例内容为意外医疗费用保险金1-3类职业免赔100元，按100%进行赔付；4-5类职业免赔100元，按照80%进行赔付。意外住院津贴保险金3天免赔，累计以180天为限，每次赔偿期限（天）90天，每日住院津贴100元。
《中华人民共和国保险法》第13条规定保险单应当载明投保人与保险人达成合意的内容。但是上述特别约定条款在保险条款中并未出现，属于被上诉人单方制作的内容，已经超出投保人与被上诉人在订立合同时约定的范围。上述条款在内容上明显属于免除或者减轻保险人责任的条款，因被上诉人并未就上述内容与投保人进行过提示和说明，所以上述内容对投保人、被保险人不发生效力，被上诉人应当按照保险条款的约定向上诉人给付保险金。
2.特别约定条款第7条规定附加条款调整为《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-B款》。根据《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-B款》，保险人因意外致残后可以获得的伤残赔偿金大幅减少，该条款属于减轻、免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定，该条款只有在A机械有限公司投保时，被上诉人已经对A机械有限公司进行了提示、说明并征得A机械有限公司同意后才能生效。然而被上诉人未提供任何证据证明其已经就减轻、免除其责任的条款对A机械有限公司进行了提示、说明，所以该条款属于无效条款。
综上所述，投保人A机械有限公司与上诉人王某在投保时并不存在不诚信的行为，本案也不存在高分类职业级别人员按照低分类职业级别人员投保的情况，被上诉人应根据保险条款的约定向上诉人给付保险金。
以上代理意见，敬请采纳！
代理人：袁玉金、董玉堂
2020年2月24日

作者简介
袁玉金律师，2015年6月毕业于西南政法大学，获硕士学位。山东博翰源律师事务所专职律师。擅长金融、保险、公司股权、融资租赁、商业保理、建设工程等民商领域的诉讼与非诉。先后为中国银行股份有限公司山东省分行、华夏人寿保险股份有限公司山东分公司、山东融易企业管理有限公司等提供常年法律顾问服务。多次代理杭州天明环保工程有限公司、中国银行股份有限公司济南分行及支行、渤海银行股份有限公司济南分行、广发银行股份有限公司济南分行、中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司、山东省企业融资担保有限公司等重大诉讼案件,累计金额十数亿元。

董玉堂律师，2017年6月毕业于华东政法大学，获硕士学位，现为山东博翰源律师事务所专职律师。董律师擅长合同、金融保险、信托、建设工程等民商事领域的诉讼与非诉业务，具备证券从业资格、基金从业资格；先后为山东省国际信托股份有限公司、山东省企业融资担保公司、渤海银行股份有限公司济南分行、中信银行股份有限公司济南分行、中国银行股份有限公司山东省分行、华夏人寿保险股份有限公司山东分公司、新华人寿保险股份有限公司山东分公司等十几家企业提供法律服务。